Medicare poskytuje výhody pro chirurgii redukce prsu, známou také jako redukční mammoplastika, pokud je lékařsky potřebná k léčbě makromastie nebo hypertrofie prsu, která způsobuje nepříznivé zdravotní účinky. Ženy, které zažívají tento stav, obvykle trpí bolestí zad a krku, bolesti hlavy a problémy s kůží. Pro dávky Medicare platí dvě základní podmínky: podmínka musí být přítomna nejméně po dobu šesti měsíců a lékařský zásah bez chirurgického zákroku se nepodařilo zmírnit příznaky. Pokud je operace redukce prsu považována za kosmetickou povahu, Medicare popírá nárok na dávky.
Medicare pravidla pro mamoplastiku
Ačkoli Medicare bude pokrývat operaci snižování prsu, pokud to lékařsky bude potřebovat, Medicare neudělí předchozí povolení pro operaci. Předpokladem pro nárok na dávky je, že operace již byla provedena. Nicméně, Medicare vydal nějaké pokyny ohledně toho, kdy budou tyto nároky přijaty a jaké podmínky budou mít za následek popření. Pokyny se nacházejí v dokumentech s názvem Místní stanovení pokrytí nebo LCD, které jsou vydávány pro různé lékařské postupy. Nejnovější LCD vydané v oblasti mammoplastiky se nazývají "LCD pro mamoplastiku, redukci" a "LCD pro plastickou chirurgii". Kópie všech LCD monitorů Medicare najdete na vládních webových stránkách Centre for Medicare & Medicaid Services nebo CMS.
Zdravotní potřeba
Existuje několik podmínek stanovených v Medicare LCD pro mammoplastiku, které se používají k označení, kdy chirurgie je považována za rozumnou a nezbytnou. První podmínka se týká přetrvávající bolesti zad způsobené makromasií, které nelze vyloučit použitím konzervativních léků proti bolesti, podpůrných oděvů nebo fyzikální terapie. To také zahrnuje jakékoliv významné omezení fyzické aktivity. Druhá podmínka se týká kožních problémů, jako jsou infekce pod prsy, které nelze ulehčit. Třetí podmínka se týká podráždění pokožky z drážkování ramen v důsledku podpůrného oděvu. Pokud tyto podmínky přetrvávají po dobu delší než šest měsíců a nelze je zmírnit chirurgickými prostředky, pak Medicare může poskytnout přínosy pro chirurgii redukce prsu ke zmírnění příznaků.
Účinek nechemických intervencí
Aby se zajistilo, že bude přijata žádost o léčbu prsů Medicare, musí být prokázáno, že jiný chirurgický zákrok je neúčinný při zmírnění symptomů vyvolaných makromasií. První oblastí, která se v tomto ohledu zabývá, je to, zda je makromastie způsobena aktivním endokrinním nebo metabolickým procesem, který může být léčen. Dalšími oblastmi, které je třeba řešit, je používání oděvů pro zmírnění příznaků, fyzickou terapii a v případě kožních problémů použití obvyklých dermatologických prostředků.
Dokumentace Medicare
Pokud jste se řídili pokyny Medicare ve snaze zmírnit příznaky, které trpí makromasií - bez jakéhokoli účinku - a prošli jste s chirurgickým zákrokem na snížení prsu, dalším krokem k získání souhlasu s výhodami Medicare je podání žádosti. Medicare LCD obsahuje seznam podpůrných dokumentů a informací potřebných pro získání souhlasu s reklamací, včetně typu informací, které by měly být v záznamu. I když by měl váš lékař znal tyto pokyny, je důležité si uvědomit, že Medicare LCD specifikuje, že záznamy ukazují všechny neoperační zákroky a terapie, které byly použity k zmírnění vašich příznaků. Je zřejmé, že společnost Medicare neschválí žádost o dávky pro chirurgii redukce prsu, pokud nebude vynaloženo veškeré úsilí, aby se zabránilo operaci.
Medicare a Váš lékař
Pokud uvažujete o hledání lékařského zákroku, který může zahrnovat operaci snižování prsu a chcete podat žalobu na Medicare za výdaje, včetně operace, měli byste u svého lékaře ověřit, zda vás přijme jako pacienta Medicare nebo ne. Někteří lékaři nebudou nabízet operaci snižování prsů pacientům s Medicare kvůli jejich pravidlům a tvrzení, které následují po operaci.
