Zdravotní pojištění vzniklo jako způsob, jak ochránit lidi před katastrofickými finančními ztrátami kvůli zdravotním nákladům a zajistit, aby lidé měli přístup k péči. Distribucí nákladů rovnoměrně v rámci celé komunity je každý člen chráněn proti finančnímu riziku vážné nemoci nebo nehody. Kritici tvrdí, že tato zásada byla podkopávána upisováním, v němž pojišťovny určují podíl jednotlivých nebo skupin na nákladech na základě jejich vnímaného rizika, oproti tomu, co je u většího společenství.
Hodnocení komunity vs. hodnocení zkušeností
Existují dva způsoby, kterými pojišťovny určují procento sdílení nákladů pro členy skupinového plánu zdravotního pojištění. U komunitního hodnocení jsou celkové náklady na lékařskou péči skupiny odhadnuty na základě profilu geografického regionu a každý člen platí stejnou částku. Při hodnocení zkušeností zohledňují pojišťovny lékařskou historii a očekávané budoucí zdravotní náklady jednotlivce nebo skupiny, aby stanovily jejich procentní podíl nákladů. Členové, u nichž se očekává, že budou mít větší výdaje na zdravotní péči, platit více ve formě prémií - platby uskutečněné před lékařskými náklady. (Viz odkazy 4)
Dějiny
Ve třicátých letech minulého století skupina učitelů z Texasu se spojila a vytvořila skupinový zdravotní plán nazvaný Blue Cross. Každý člen platil prémii, která jim zaručila nemocniční služby. Tento skupinový plán byl založen na "komunitním hodnocení" - každý člen zaplatil stejnou částku. Plány Blue Cross se rozrostly po celé zemi. S nárůstem významných zdravotních pojišťoven v padesátých letech, ratingy komunity udělily cestu k hodnocení. Na konkurenčním trhu to umožnilo pojišťovnám získat co nejlepší a nejméně nákladné členy tím, že nabízejí levnější plány s většími přínosy. U starších a nemocných to však mělo negativní vliv na jejich schopnost získat pokrytí a na jejich schopnost platit za to. (Viz odkazy 3)
Trendy
Avram Yedidia, ekonóm zdravotní péče, tvrdí, že Medicaid a Medicare byly schváleny v roce 1965, částečně kvůli nárůstu zkušeností se zdravotními pojišťovnami. Starší a chudí, kteří mají tendenci mít chudší zdraví a vyšší výdaje na zdravotní péči, nemohli získat nebo si dovolit pokrytí, což vedlo vládu k intervenci a poskytovala jim zdravotní péči. Od šedesátých let se většina plánů PPO odvolává na systém hodnocení zkušeností. HMOs byly v roce 1973 povinny používat komunitní ratingový systém, ale od roku 1988 Kongres revidoval legislativu, aby umožnil hodnocení zkušeností. (Viz odkazy 5)
Účinky
Zkušenosti s ratingy jsou základem společné praxe pojišťoven, jimiž se odmítají pojištění žadatelů na základě předem existujících podmínek, kteří mají před vypršením stávajících podmínek pohotovostní dobu a členové klesají, když trpí nehodou nebo se zhorší. Ratingový systém také způsobil, že zaměstnavatelé na trhu malých skupin působí potíže, neboť náklady na výdaje na zdravotní péči mohou mít za následek výrazné kolísání pojistného pro členy. Řada států požaduje, aby pojišťovny používaly ratingy komunity na trhu malých skupin pro pokrytí zaměstnavatelem.
Reforma
Legislativní reforma prezidenta Baracka Obamy o reformě zdravotnictví se snaží vyvarovat se některým účinkům hodnocení zkušeností. Jednotlivci s již existujícími podmínkami, kteří byli pojištěni po dobu nejméně 6 měsíců, se mohou připojit k fondům s vysokým rizikem s odměněným pojistným na ochranu proti nadměrným nadměrným výdajům. Pojišťovnám je také zakázáno odmítat pojištění dětí na základě již existujících podmínek a odvolat někoho z politiky, která se podle fondu Commonwealthu stává zdravotní politikou a výzkumnou nadací.
